从“看病难”到“全民医保”：医改十五年，问题真的解决了吗？(2003-2018)——新中国医疗变迁3

21世纪初期，中国医疗体系面临双重困境：计划经济时代的城乡二元保障体系瓦解后，农村居民陷入"因病致贫"的泥潭；城市公立医院在市场化浪潮中异化为逐利机构，"看病难、看病贵"成为全民痛点。

2003年启动的新型农村合作医疗（新农合）试点，标志着中国开启了现代医疗体系的重构之路。这场持续15年的改革，不仅实现了基本医疗保障覆盖95%人口的制度奇迹，更深刻改变了国家治理逻辑——从效率优先转向公平导向。

然而，当医保网络覆盖全民后，医疗资源的分配失衡却成为新的改革命题。这场"兜底"革命既展现了中国特色制度创新的强大动能，也暴露出深层次的结构性矛盾。

非典危机倒逼中国医改破局（2003-2008）

2002年11月，广东佛山出现首例非典病例，随后深圳、河源等地相继报告不明肺炎病例。然而，由于初期信息传递机制不透明和地方应对滞后，疫情迅速扩散至全国24个省份，累计感染5327人，死亡348人。

这场危机不仅暴露了中国公共卫生体系的脆弱性——疫情初期信息迟报、应急机制缺位、基层防控网络近乎瘫痪，更以惨痛代价撕开了医疗体制的深层疮疤：农村地区缺乏基本医疗保障，城市医院因“以药养医”陷入逐利怪圈，公共卫生投入长期不足。

北京大学公共卫生学院教授胡永华坦言：“SARS就像一面镜子，一下子反映出许多长期被忽视的公共卫生问题。”

• 公共卫生体系重构

非典初期因疫情直报系统缺失，导致广东省在2003年2月才首次公开疫情，此前已出现医护人员感染和社区传播。全国病例多，病死率高，又暴露出基层疾控能力薄弱、公共卫生投入不足等多个问题。哈尔滨医科大学附属第二医院在非典期间甚至因科室设置混乱，出现患者不知该如何安排去处的情况。

转折发生在2003年4月20日，那日中央通过新闻发布会公开疫情数据，并免去卫生部长张文康职务。这一决策不仅扭转了防控被动局面，更标志着国家层面开始强力介入，政府治理模式从“被动应对”向“主动担责”转变。2004年，全国传染病网络直报系统正式启用，中央财政设置专项投入，重建省、市、县三级疾控中心设施。

非典如同一面镜子，映射出中国医疗体系的深层矛盾。经济导向的医疗市场化（1978-2003年）导致公共卫生投入持续萎缩，政府卫生支出占卫生总费用比例从1980年的36%降至2002年的15%。医院为创收取消感染科，以药养医泛滥，最终在疫情中付出惨痛代价。

非典的教训还推动了分级诊疗与应急机制建设。在2005年医改大讨论中，“政府主导”成为共识，后来2007年城镇居民医保试点启动，标志着全民医保网络初步形成。 

从2003到2008年，中国医疗事业完成了从“被动救灾”到“主动筑网”的转型。这一历程证明：危机驱动的改革虽伴随阵痛，却能成为制度创新的催化剂。正如小汤山医院与17年后火神山医院的呼应，非典留下的不仅是伤痛记忆，更是一个体系自我革新的起点。

• 新农合试点

新型农村合作医疗制度的诞生与2003年的非典事件紧密相连。在此之前，我国政府曾多次尝试恢复和重建农村合作医疗体系，但成效不显著。根据第三次国家卫生服务调查的数据，在被调查的农村地区，仅有9.5%的农民参与了农村合作医疗计划，而参加各种社会医疗保险的农民比例更是低至3.1%，另有8.3%的农民购买了商业医疗保险。相比之下，高达79.1%的农民没有任何形式的医疗保险，这意味着一旦生病，他们需要自行承担全部医疗费用。

进入21世纪以来，农民就医的成本显著增加，其增长幅度远远超出了农民实际收入的增长速度。从1998年到2003年，农民人均年收入仅以每年2.47%的速度缓慢增长，而同期农民人均医疗支出却以每年11.81%的速度攀升，是收入增长率的4.7倍以上。这种失衡导致了农民在获取医疗服务时面临巨大经济压力，“看病难、看病贵”的问题日益严重，并且“因病致贫、因病返贫”的现象愈发普遍，成为当时农村社会中一个突出的问题。因此，改善农村医疗保障体系的需求变得尤为迫切，这也为新型农村合作医疗制度的推出奠定了基础。

再加上非典疫情揭示出我国公共卫生体系在应对突发公共卫生事件方面的不足，直接促使政府加速推动农村医疗卫生保障制度的建设。自2003年起，新农合在全国部分地区开始试点，并逐步扩大推广范围。截至2003年底，全国已有30个省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团确定了304个新农合试点县（市），覆盖超过9300万农业人口。在这些试点县（市）中，实际参加合作医疗的农民数达到了6450余万人，参合率约为69%。其中，中西部地区设定了236个试点县（市），覆盖了6400万农业人口，参与人数为4600余万人，参合率为71%左右。

在非典疫情防控过程中实施的“三就地”原则（即就地预防、隔离和治疗）及财政专项投入为新农合的运作模式提供了宝贵经验。特别是，国家为了确保农民能够得到免费治疗，专门拨款20亿元作为专项资金。这种应急财政机制后来演变成了新农合的一种常态化筹资模式。例如，在2003年试点的第一年，资金筹集总额达到了88亿元，其中包括个人缴费48亿元、地方财政拨款35亿元。此后，中央财政建立了专项转移支付制度，以进一步支持这一制度的发展，政府对参合农民的人均补助标准也逐年提高。

得益于中央与地方的共同努力，到2007年，中国新型农村合作医疗制度已由试点阶段转入全面推进阶段，覆盖全国2451个县（市、区），覆盖率达到86.2%，参合农民达到7.26亿人，补偿人次达4.53亿人次。

至2012年底，全国共有2566个县（市、区）建立了新型农村合作医疗制度，实现了对全国所有含农业人口县（市、区）的全覆盖，参合农民数量达到了8.05亿人，参合率高达98.3%。人均筹资额从2007年的58.9元上升到了308.5元。从2005年至2012年间，全国累计有63.38亿人次获得了新农合的补偿，总补偿资金达到了7455.35亿元。这一制度创新极大地改善了农村地区的医疗保障水平，得到了广大农村居民的高度认可。

• 医改争论

2003年非典疫情让中国深刻体会到自身公共卫生体制的不足，也促使党和政府重新审视经济社会发展的方向。疫情过后，科学发展观和构建和谐社会的理念就被提上日程，将民生问题放在核心位置，这为医改讨论奠定了基础，也推动了一系列加强公共卫生和城乡医疗保障的举措。

然而，长期以来，城乡医疗服务差距大、医疗保障制度不完善、药品流通混乱以及公立医院公益性减弱等问题，使“看病难、看病贵”长期困扰着广大群众。2005年，一篇《中国青年报》的文章引发了全国范围的热议，学术界、媒体和公众就医改成效、市场化与公益性的平衡、政府责任以及如何完善医疗保障体系等问题展开了广泛讨论。

面对种种争议和挑战，中国政府在2006年进一步明确了医改方向，强调必须走符合国情的改革道路，坚持医疗公益性。经过广泛征求意见，2007至2008年间逐步形成了深化医药卫生体制改革的草案，最终于2009年4月正式发布《中共中央国务院关于深化医药体制改革的意见》及相关实施方案，标志着新一轮医改的正式启动。

• 城镇居民医保

在计划经济时期，城镇居民主要依靠公费医疗和劳保医疗获得保障。但自1998年城镇职工医保全面推行后，原有体系逐步退出，许多非就业居民（如未成年人）不得不自费就医，医疗费用不断攀升的问题日益突出。

为此，相关部门自2004年开始探讨建立专门面向城镇非就业居民的医保制度，并于2005年展开详细设计。2006年起，河南舞钢市、四川成都市等部分地区率先试点，通过政府补助与个人缴费相结合的方式，为后续全国推广积累了宝贵经验。

2006年10月，中共十六届六中全会明确提出建立以大病统筹为主的城镇居民医保制度。随后，2007年国务院印发《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》，启动了郑州、长春等多个城市的试点工作。试点范围在2008年迅速扩大至229个城市，政府补助力度也随之增强。2009年，新一轮医疗卫生体制改革全面启动，城乡居民医保建设也成为其中的重要组成部分。

到2012年底，全国城镇居民参保人数已达到2.71亿人，较2007年增长6.3倍，同时，参加两种基本医保的城镇居民比例由36.8%提升至75.3%。这一系列改革显著改善了城镇居民的医疗保障状况，有效缓解了“看病难、看病贵”的问题，并为构建更加和谐的社会打下坚实基础。

新医改攻坚期的制度创新（2009-2015）

2003年“非典”暴露公共卫生体系脆弱性后，政府开始系统性反思医疗体制问题。不过，截至2008年，全国仍有45%城镇居民、79%农村人口无医保，医疗费用占家庭支出比例攀又升至40%，“因病致贫”成为社会痛点。因此，2009年的新医改被定位为“社会建设先导工程”，核心目标是解决“看病贵、看病难”问题，同时重建政府主导的公共医疗责任体系。

新医改也标志着中国从单纯追求经济增长转向民生优先的治理逻辑。有文献指出，政府卫生支出（GHE）从2008年3590亿元增至2015年1.3万亿元，增速远超GDP增长，体现财政投入的结构性调整。

• 全民覆盖与制度奠基期（2009-2011）

2009年4月6日，新华社正式对外全文发布了《中共中央国务院关于深化医药体制改革的意见》，随即又授权对外发布了《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009——2011 年)》，标志着党和政府酝酿多年的新一轮深化医药卫生体制改革正式启动，这是中国社会经济发展中的重大事件之一。

根据新医改方案的分阶段实施要求，2009年至2011年间，党和政府集中推进健全基层医疗卫生服务体系等五项重点改革。国务院则发布了具体政策和措施的通知，强调各地要加强领导，并确保地方财政的支持，采取先行试点后逐步推广的方式进行。

2009年7月，国务院办公厅进一步发布通知，要求各地区和相关部门强化组织工作，细化任务目标，明确考核标准，同时由国务院深化医药卫生体制改革领导小组负责监督执行情况。此后，国务院办公厅每年都会发布年度工作安排，督促地方政府及相关机构落实五项改革措施，并配套出台相应的医改政策。

虽然推进程度不一，但经过三年的政策改革实践，新医改五项重点改革在2012年都取得了重大进展。国家在医疗卫生费用中的投入显著增加，居民个人支出比重下降，“看病难、看病贵”问题得到有效缓解。

1. 基本医疗保障体系全面铺开

《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》明确构建由城镇职工医保、城镇居民医保、新型农村合作医疗和城乡医疗救助组成的基本医疗保障体系，覆盖所有城镇和农村居民。新医改期间，政府大幅增加投入，加速了医保覆盖和制度完善。到2012年底，全国基本医保参保人数超过13.41亿，总体覆盖率达99.03%——其中城镇职工、城镇居民和新农合分别覆盖约2.65亿、2.72亿和8.05亿人。同时，财政补助、住院报销比例、城乡大病保险以及即时和异地就医结算等机制均得到显著提升。不过，城乡分割、条块管理和运行机制滞后等问题仍需持续改进。

2. 国家基本药物制度初步建立

国家基本药物制度是新医改中的一项重要创新，旨在规范医疗机构用药、满足基本用药需求并降低患者负担。该制度主要是受世界卫生组织“基本药物”理念启发，针对过去因药品加成推高医药费用的问题，通过公开招标采购、统一配送和零差价销售等措施加以解决。

2009年8月，卫生部等部门联合发布了实施意见和管理办法，同年发布的《国家基本药物目录（基层医疗机构用）》标志着该制度正式启动。此后，从2009年试行30%的基层机构到2011年实现城乡基层全面覆盖，所有纳入目录的药品均实现零差价销售，使药品价格下降30%–40%，有效遏制了医药费用的快速增长，推动基层医疗机构管理体制的改革和公益化转型。

3. 基层医疗服务能力提升

基层医疗服务能力提升是医改的重要目标，旨在让城乡居民无论身处何地，都能享受到及时、优质的医疗服务。改革开放前，县、乡、村三级医疗体系曾基本满足农村居民的健康需求，而城市则依靠企业和社区诊所提供服务。但随着优质医疗资源逐渐向大城市集中，基层医疗的短板日益显现，尤其在农村，缺医少药的问题越发突出。

为应对这一挑战，新医改明确提出“强基层”战略，力图在三年内构建完善的基层医疗卫生网络。为此，政府陆续推出多项支持政策：2009年7月，卫生部出台了扶持乡镇卫生院发展的措施，提升其服务水平；同年12月，《关于加强卫生人才队伍建设的意见》则强调要加大农村及城市社区卫生人才的培养力度；2010年12月，又有文件明确建立健全基层医疗机构的多渠道补偿机制，增强基层机构的财力支持。

在这一系列政策的推动下，国家为中西部乡镇卫生院定向招收了上万名免费医学生，并对基层医疗人员进行培训，累计培训人数达近640万。同时，中央财政大幅投入资金，改善了农村和城市社区的医疗基础设施和技术设备。

到2012年底，全国已建成城市基层卫生服务中心（站）33562个、农村乡镇卫生院37097个以及农村卫生室653419个，基层医疗卫生人员总数达到343.7万人，基本构成了覆盖城乡的医疗服务网络。这一系列举措不仅显著提升了基层医疗服务能力，也为广大居民带来了更加便捷和高效的医疗保障，让基层医疗真正成为守护群众健康的坚实屏障。

• 机制突破与改革深水期（2012-2015）

1. 公立医院改革试点推进

我国公立医院改革自2012年启动以来，通过系统性政策布局和分阶段实施，形成了医疗、医保、医药联动的综合改革格局。

值得一提的是，2012年作为改革元年具有里程碑意义——3月国务院发布《"十二五"期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》，确立"保基本、强基层、建机制"三大方向，明确要求到2015年将个人卫生支出占比降至30%以下。同年启动的县级公立医院综合改革试点，通过取消药品加成（中药饮片除外）、探索薪酬制度等举措，与医保体系建设、基本药物制度完善形成政策组合拳。

随着改革深化，2015年成为全面推广的关键节点：县级公立医院改革全面推开的同时，国务院办公厅发布年度深化医改任务，将改革范围拓展至药品价格形成机制和医疗设备配置领域。截至2017年9月底，全国公立医院全面取消药品加成，标志着改革完成制度全覆盖。

特别值得注意的是，在前期试点基础上，公立医院运行新机制逐步成型，其核心是通过“三破除三建立”实现系统性转变，即破除以药补医建立补偿新机制，破除体制束缚建立现代管理制度，破除创收指标建立公益性导向。

从实施路径看，城市公立医院改革自2010年17个试点城市起步，至2017年覆盖全部338个地级市；县级改革则通过1977个县（市）的实践，形成从单体改革到县域综合改革、从框架搭建到制度建设的递进发展。

此次城市公立医院改革的成效也在收入结构、费用增速以及民生负担等多个维度得到验证。收入结构方面，2012-2016年，城市公立医院药品收入占比从44.8%持续降至39.6%，医疗服务收入占比相应提升，实现"三回归"改革目标。公立医院收入总额增长率则从2012年的24%降至2016年的10%左右，次均费用增幅同步下降。民生负担方面，个人卫生支出占比从2008年40.4%降至2015年29.2%，提前完成"十二五"目标。

2. 三明医改模式引领“三医联动”

2012年，福建省三明市启动了一场旨在解决当地医保基金亏空问题的医改行动，这场改革通过医疗、医保、医药"三医联动"的协同改革，系统性破解了医改难题。

在此之前，三明这座山区小城正面临着医保基金"穿底"的严峻挑战：2010年职工医保统筹基金亏损达1.43亿元，到2011年这一数字扩大到了2.08亿元。与此同时，百姓看病贵、医生收入低等问题亟待解决，使得改革势在必行。

为应对这些问题，三明市突破了以往"九龙治水"的管理困局，在全国首创"三保合一"的医疗保障基金管理中心，整合医保、卫健委、人社、财政等多部门力量，组建了统一行使药品采购、价格调整、基金监管等职能的医保局。

这一改革实现了三大突破：在医疗端，建立总医院整合县乡村三级医疗资源；在医保端，实行基金总额打包支付和C-DRG收付费"双打包"改革；在医药端，推行跨区域联合限价采购。作为首任"操盘手"，詹积富从福建省食品药品监督管理局副局长调任至三明市政府副市长，并于2012年1月成立了由他担任组长的深化医药卫生体制改革领导小组，统一分管医疗、医保、医药工作，确保改革措施得以顺利实施。

三明医改初期的重点是治理药品耗材流通领域存在的药价虚高现象，通过实行医院药品耗材零加成销售、"两票制"、组建覆盖18省42市的"三明采购联盟"等措施，累计节约药品耗材费用247亿元。同时对129种"疗效不确切但价格虚高"的辅助用药实施重点监控，严格控制大处方和过度诊疗行为。这些举措使三明市全市公立医院药耗占比从2011年的60%降至2023年的29.82%，医保基金在改革次年即实现扭亏为盈，并连续12年保持盈余。

在建立"三医联动"新机制方面，三明构建了完整的改革闭环：通过药品集中采购挤出虚高价格→腾出空间调整医疗服务价格（累计调整10379项次）→医保支付方式改革引导医院行为转变→薪酬制度改革激发医务人员积极性。

为弥补取消药品加成后的收入缺口，三明采取"腾笼换鸟"策略，将医疗服务收入占比从18.37%至2013年的46.07%。自2013年起推行全员目标年薪制，建立"四统一"薪酬体系（统一构成、计提基数、基本年薪、优绩优酬），使医生平均年薪由5.65万元提升至16.5万元，在8年间翻了三倍。

总的来看，三明医改的成功就在于形成了"三医联动"的系统性改革范式：医疗端构建紧密型医共体推动资源下沉，县域内住院量占比达70.51%；医保端建立"总额预付+结余留用"激励机制，2018-2023年医保结余16.97亿元反哺医院发展；医药端通过数字化监管实现药品全流程追溯。

这种改革模式也被习近平总书记肯定为"方向正确、成效明显"，国家卫健委则将其经验总结为"改革整体联动、完善经济政策、健全激励机制、推动资源下沉"四大精髓，并设立全国深化医改经验推广基地。

截至2024年，三明已实现从"治病为中心"向"健康为中心"的转型，通过沪明合作建立"六病共管"中心，构建起全生命周期健康管理体系，为全国提供了可复制的"预防为主，防治结合"实践样板。

3. 医保支付方式与控费机制创新

进入21世纪以来，中国基本医疗保障制度覆盖面的扩大显著缓解了城乡居民“看病难、看病贵”问题，但医疗费用的持续快速增长与医保基金支付压力加剧的矛盾日益凸显。数据显示，1978年至2013年间，中国医疗卫生总费用年均增长率达17.6%，远超同期经济与居民收入增速。

若按此趋势，2020年总费用或突破10万亿元，政府、企业及个人均面临难以承受的经济负担。尽管个人卫生支出占比从2008年的40.42%降至2012年的34.34%，但实际支出金额仍增长64.34%（从5875.86亿元增至9656.55亿元），表明费用绝对增长仍加重居民负担，凸显了控制医疗费用增速对医保体系可持续发展的紧迫性。

医保支付制度作为连接医疗服务供需的核心机制，其改革成为控费的关键。长期以来，中国以按项目付费的“后付制”为主导，但该模式在市场经济环境下易诱导医疗机构通过过度检查、大处方等行为扩大服务量，导致费用虚高。

国际经验表明，多元支付方式如按病种付费（DRGs）、按人头付费等能有效约束医疗行为。因此，中国自2012年起推行总额控制下的复合支付模式，至2016年，85%的统筹地区实施总额付费，70%开展按病种付费，24%探索按人头付费。2015年，政策进一步推动按疾病诊断相关组（DRGs）付费在公立医院的试点，通过支付机制倒逼服务效率提升，优化资源配置。

随着人口流动加速，异地就医结算成为保障流动人口权益的技术难点。新医改初期虽提出异地结算框架，但受限于技术平台与区域协调，进展缓慢。2014年后，政府分步推进省内与跨省结算，2016年实现全国联网并优先覆盖跨省安置退休人员，2017年扩展至转诊人群。截至2017年7月，全国98%的地市接入国家异地就医结算系统，数千家医疗机构支持跨省直接结算，显著提升了医保服务的公平性与可及性。

城乡居民大病保险制度的建立则为缓解因病致贫提供了重要补充。2012年试点、2016年全覆盖的该制度，通过降低患者自付比例，重点支持低收入群体与农村贫困人口。2016年，重特大疾病医疗救助对象扩展至建档立卡贫困人口与因病致贫家庭，与基本医保形成多层次保障网络，为精准扶贫提供支撑。

从投入规模看，中国卫生支出占GDP比重从2011年的5%升至2015年的6%，虽仍低于发达国家平均水平，但增速显著。未来可持续发展需依赖支付方式的持续优化、异地结算体系的完善以及大病保障机制的深化，从而构建公平、高效、可持续的医疗保障体系。

健康中国转型之路

（2016-2018）

2016年，《"健康中国2030"规划纲要》的出台，标志着我国医疗卫生事业进入从疾病治疗向全民健康管理转型的新阶段。作为首个国家级中长期健康战略，该纲要通过"三步走"路径确立了明确的发展蓝图：2020年构建基础健康服务体系，2030年实现主要健康指标达到高收入国家水平，2050年全面建成健康强国。

这一顶层设计突破性地将健康治理从单一医疗领域拓展至经济、社会、环境等政策维度，通过全生命周期健康管理理念的植入，推动健康产业成为经济增长新动能。其中，人均预期寿命提升至79岁、慢性病早死率降低30%等量化指标，彰显了从规模扩张向质量效益转型的战略决心。

健康中国战略实施的核心在于预防医学体系的系统性重构。针对心脑血管疾病等重大慢性病，2017年启动的早期筛查项目已覆盖超1亿高危人群，通过规范化管理显著降低并发症风险。《国民营养计划》则以"三减三健"行动为支点，重塑国民膳食结构。

值得注意的是，心理健康服务在2016年被正式纳入基本公共卫生体系，至2020年已建成覆盖全国的心理干预网络，形成生理-心理-社会协同治理模式。在环境健康领域，"蓝天保卫战"推动PM2.5浓度较2013年下降42%，构建起生态环境与公共健康的联动防护机制，实现从个体防护到群体防御的治理升级。

在医疗服务供给侧，分级诊疗制度通过医联体建设取得突破性进展。三级医院门诊量占比五年间下降7个百分点，县域内就诊率提升至85%，标志着优质医疗资源下沉取得实质性成效。配合支付制度改革方面，公立医院药占比下降5.4个百分点，技术服务价值占比持续提高，推动医疗行为回归本质。

与此同时，《中医药法》的颁布实施促使中医药产业规模突破8000亿元，中西医结合治疗方案纳入医保支付体系，传统医学在慢病管理、疫病防治中的独特优势得到制度性强化。

纵观健康中国战略的演进轨迹，其本质是通过制度创新实现医疗卫生体系的范式转换：在服务维度上，形成预防-治疗-康复全链条整合；在治理逻辑上，建立个体健康与公共政策的动态平衡；在资源分配上，完成从三级医院虹吸效应到分级诊疗效能释放的结构优化。这种系统化改革不仅为应对人口老龄化、慢性病负担等挑战提供了中国方案，更为全球健康治理贡献了从被动医疗向主动健康转型的实践样本。

对比同期美国奥巴马医改

约翰·麦凯恩站在参议院议席上，伸出一只手臂示意书记员注意，而他的参议院同僚以及整个国家无不注视着他接下来的举动。

这是2017年7月28日，星期五，凌晨一点半左右，大约六个月前唐纳德·特朗普就任总统之时便已开始的一场辩论此时正值高潮。共和党人最终决定废除《平价医疗法案》，这项2010年出台的法案曾深刻改变了美国的医疗保健制度。

奥巴马医改，即《患者保护与平价医疗法案》（Affordable Care Act, ACA），是21世纪美国最具争议的社会政策之一。自2010年签署生效以来，它既被视为推动社会公平的里程碑，也被批评为“大政府”干预市场的失败实验。这场改革不仅深刻改变了美国医疗体系，更折射出美国政治、经济与社会的多重矛盾。

美国医疗体系长期以高成本、低覆盖率和市场垄断著称。改革前，美国医疗支出占GDP的17.2%，人均医疗费用达8136美元，2010年无医保人数达到4860万，占总人口的17.3%截至2023年仍有2500万人无医保，占总人口的8%。这其中矛盾的核心在于市场失灵、费用失控与公共属性缺失三方面。

具体来看，市场失灵上，美国保险公司通过拒保既往症患者、设置赔付上限等方式规避风险，导致弱势群体被排除在保障之外。费用失控则是因为医疗产业链的垂直整合与中间商（如药物福利管理商PBM）的暴利推高药价，例如抗过敏药EpiPen成本仅30美元，售价却高达608美元，其中PBM分走334美元。而公共属性缺失是由于里根时代的新自由主义政策削弱了医疗的公共性，营利性医疗机构以控制成本为名降低服务质量，加剧了健康不平等。

奥巴马在2008年竞选时承诺解决这些问题，其医改目标直指“全民医保”，试图通过政府干预弥合市场缺陷。

此次ACA的核心在于扩大覆盖与成本控制。其核心措施包括强制参保与补贴机制、禁止保险歧视、扩大Medicaid以及建立医保交易所等方面。其中，在强制参保与补贴机制中，要求个人购买保险，否则缴纳罚款（最高法院裁定为“税收”），同时为低收入家庭提供补贴，覆盖范围扩大至96%人口。禁止保险歧视上，禁止保险公司因既往病史拒保或提高保费，取消终身赔付上限。

扩大Medicaid则指的是联邦政府资助各州扩大低收入人群医保覆盖，但部分共和党州拒绝配合，导致覆盖不均。而建立医保交易所是通过州级平台集中采购保险，增强议价能力，降低保费。这些措施使无保险人数从4600万降至2500万，无保险率首次低于10%，数百万低收入家庭和慢性病患者受益。

这项改革的双重性遗产深刻影响着美国医疗格局。积极层面，癌症患者等弱势群体的医疗可及性显著改善，少数族裔参保率提升13个百分点，标志着医疗公平的进步。但结构性缺陷同样明显：8%的人口仍被排除在体系之外，PBM等中间商继续攫取产业链利润（2021年医疗支出占比仍超18%），暴露了改革对垄断资本的妥协。

ACA的历史定位超越了单纯政策范畴。作为1965年《社会保障法》修正案后最重大的医保改革，它标志着联邦政府首次系统性介入医疗市场失灵。其政治遗产更显复杂——既是民主党"大政府"理念的实践标杆，也成为共和党攻击政府过度干预的靶点。这场改革更构成特殊的政治实验——揭示了在联邦制分权体系下，普惠性政策必须穿越利益集团游说与选民短期情绪的双重迷雾。

对比中国同期医改进程，两国在制度路径上呈现三大共性规律：其一，均通过政府主导的普惠政策破解市场失灵。美国以ACA扩展覆盖95%人口，中国则通过新农合（2003）与城乡居民医保整合（2016），在2018年实现全民医保覆盖。其二，都在重构政府与市场关系。美国建立医保交易所强化议价能力，中国则以三明医改"腾笼换鸟"策略重构医疗价格体系，同步推进药品集采与DRG支付改革。其三，改革阻力均源于既得利益固化。美国保险公司与药企的游说使公共保险选项流产，中国则通过国家医保局成立破除"带金销售"顽疾。

两国均从“增量改革”转向“存量优化”。美国通过医保交易所压缩中间成本，中国通过三明医改的“收入结构调整”实现医院可持续发展。数据显示，三明12家总医院2019-2024年医药总收入稳定在38亿左右，医疗服务收入占比从41.5%升至47.5%，印证了结构优化的有效性。

奥巴马医改与中国医疗改革的共通性在于对“公平与效率”平衡的探索，而差异则凸显了制度创新的多样性。未来，两国可相互借鉴：美国需学习中国公立体系的整合能力与快速政策执行力，中国则可吸收美国精细化监管与创新支付模式的经验。全球医疗改革的终极目标，不仅是覆盖率的数字提升，更是通过制度设计让每一个体享有尊严的健康权。正如三明医改所揭示的，“结构调整”与“健康绩效”导向的改革，或将成为后疫情时代医疗体系转型的核心范式。

结语：制度变革的深远影响与投资的启示

研究：赵   宇

文字：马小雨

编辑：莫   鑫

审核：莫小城